Plano de Saúde Negou o Tratamento ABA? Saiba Como Resolver e Garantir os Direitos do Seu Filho
O tratamento ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é amplamente reconhecido como uma terapia essencial para o desenvolvimento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Quando o plano de saúde nega total ou parcialmente esse tratamento, está violando direitos garantidos por lei.
A boa notícia é que essa situação pode ser revertida judicialmente, e o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento, além de indenizá-lo por danos morais. Aqui, explicamos com clareza cada tipo de negativa e como você pode agir para garantir os direitos do seu filho.
Negativa Parcial: Cobertura Incompleta do Tratamento
A negativa parcial ocorre quando o plano de saúde não cobre integralmente o tratamento necessário, o que pode incluir:
- Ausência de clínicas próximas à residência: O plano se recusa a credenciar clínicas acessíveis para o paciente.
- Alegação de falta de profissionais habilitados: Mesmo que o relatório médico prescreva um profissional específico, o plano nega a cobertura por falta de cadastro ou vínculo com a operadora.
- Recusa de reembolso: O plano não reembolsa despesas realizadas pelos pais ao buscarem terapias fora da rede credenciada.
Fundamentação para o caso:
De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), essas práticas configuram cláusulas abusivas, pois o contrato de plano de saúde deve garantir a efetiva prestação dos serviços contratados, especialmente em tratamentos essenciais para a saúde.
Como Resolver?
Por meio de uma ação judicial, é possível:
- Exigir que o plano credencie clínicas próximas ou cubra os custos de terapias externas.
- Obter o reembolso integral de valores pagos pelos responsáveis.
Negativa Total: Recusa Completa do Tratamento
Nesta situação, o plano de saúde recusa completamente o custeio do tratamento ABA, mesmo com relatório médico indicando sua necessidade.
Fundamento na Lei:
A Lei nº 12.764/2012 estabelece que pessoas com TEA têm direito a atendimento integral. Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui o tratamento ABA no rol de procedimentos obrigatórios, o que significa que a negativa de cobertura é ilegal.
Como Resolver?
- A Justiça tem determinado que planos de saúde cubram integralmente o tratamento ABA quando há indicação médica.
- É possível pedir a retomada do tratamento com urgência e buscar reparação por danos morais.
Reestabelecimento do Tratamento: Terapia Interrompida Injustamente
Alguns planos de saúde interrompem o tratamento sem justificativa plausível, deixando o paciente sem a continuidade das terapias essenciais.
Base legal:
O Princípio da Continuidade do Serviço de Saúde, previsto no CDC e reforçado pela jurisprudência, impede a interrupção de tratamentos essenciais, especialmente em casos de doenças crônicas ou condições que exigem acompanhamento contínuo, como o autismo.
Como Resolver?
A Justiça pode determinar:
- A retomada imediata do tratamento, mesmo que em caráter emergencial.
- Indenização por danos causados à saúde e ao desenvolvimento do paciente durante o período de interrupção.
Cancelamento do Plano de Saúde: Rescisão Unilateral
Quando o plano de saúde é rescindido unilateralmente, seja por inadimplência ou outras alegações, a operadora deixa o paciente sem acesso às terapias indispensáveis.
O que a lei diz sobre:
O CDC considera abusiva a rescisão unilateral de contratos em situações que colocam em risco a saúde do beneficiário. Além disso, o Estatuto da Pessoa com Deficiência reforça a proteção contra práticas que prejudiquem pessoas com TEA.
Como Resolver?
- É possível solicitar judicialmente o reestabelecimento do plano e o custeio integral do tratamento.
- Em casos de cancelamento injustificado, a Justiça pode impor indenização por danos morais.
Limitação de Sessões: Restrição da Carga Horária Prescrita
Alguns planos de saúde limitam o número de sessões ou a carga horária das terapias prescritas, oferecendo atendimento inferior ao necessário.
Como a lei interpreta:
A negativa de cumprir a carga horária prescrita contraria o rol da ANS, que prevê cobertura integral para os tratamentos indicados em relatórios médicos. Os tribunais têm reiterado que as operadoras de saúde não podem interferir na prescrição médica.
Como Resolver?
- Por meio de ação judicial, é possível exigir que o plano de saúde cumpra integralmente a carga horária indicada pelo médico.
- A Justiça também pode determinar indenizações por danos morais, considerando o prejuízo ao desenvolvimento da criança.
O Que Dizem os Tribunais?
Os tribunais têm reiterado que a negativa de tratamento ABA configura prática abusiva. Confira algumas decisões recentes:
TJSP – Apelação Cível Nº 102XXXX-92.2023.8.26.0100:
“Reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, com determinação de custeio integral do tratamento ABA e fixada indenização por danos morais em R$ 10.000,00.”TJRS – Processo Nº 700XXXX-48.2023.8.21.0000:
“Determinada a retomada imediata do tratamento em clínica credenciada, com indenização de R$ 15.000,00 pelos danos causados.”
As indenizações por danos morais têm variado entre R$ 5.000,00 e R$ 15.000,00, dependendo da gravidade do caso.
Como Agir Agora Mesmo?
Se o plano de saúde negou o tratamento ABA do seu filho, você tem o direito de exigir uma solução imediata. A nossa equipe de especialistas em Direito da Saúde pode ajudá-lo a:
- Garantir a cobertura integral do tratamento ABA.
- Restabelecer terapias interrompidas.
- Buscar indenizações por danos morais e materiais.
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